TIEMPO DE VALORACIÓN

     Hay estudios ingeniosos que inducen a polemizar, aún a sabiendas de que no puede concluirse nada.

     A través de  la Sociedad Madrileña de Geriatría y Gerontología he recibido esta joya  en la que se mide el tiempo que invierten los diferentes médicos en valorar a pacientes en Gales. Al médico, con nomenclatura anglosajona impostada,  se le clasifica según años resistidos en el sistema sanitario. También se codifican de modo original aspectos  en los que se divide su atención al paciente.

     Me gusta eso de las “interrupciones”, que ocupan un tiempo considerable en los médicos que menos experiencia tienen. La genial hipótesis explicativa es la jerarquía “es más fácil interrumpir al médico junior”. De todos modos, la explicación más impactante es la que se da al  “mayor tiempo con la familia” que proporcionalmente invierte el médico con más experiencia: calmar la disconformidad del entorno por el retraso en una valoración de alguien con experiencia. Estupendo.

     Aquí el médico con más experiencia (me resisto a lo de senior),  sobre todo en hospitales universitarios, también invierte proporcionalmente más en informar a la familia. En concreto a la(s) persona(s) que se encuentran a la salida de la habitación y se presentan (o no) como familiares del paciente.  Estudiantes, residentes, propios y rotantes, forman un corro y asienten, cazan pokemons o bostezan. No deja de sorprenderme como el costumbrismo rancio impregna todavía plantas de hospitales terciarios, sobre todo en atención a pacientes ancianos, cuya información de salud se transmite prácticamente en su totalidad a la familia. A tomar por culo, permítaseme la expresión, la autonomía del paciente en aras de un paternalismo difícil de comprender, pero que se comparte por tradición formativa. El tiempo que pasa entre la valoración del R1 (mucho más autóctono que médico junior) y alguien diferente, quizás también suponga que el adjunto tenga que invertir más tiempo con la familia… , pero ¿es relevante?

     El tiempo de valoración como variable de resultado es un filón. Da para mucho y para nada. Una nueva entrada en el blog, por ejemplo. Bendita ciencia.

¿Llegará la prevención a oídos de los nobles?

Termino aliviado una revisión decepcionante de estrategias de prevención primaria de suicidio. Abro el  libro “El arte de la guerra” de Sun Tzu y leo esto

Es noche electoral, así que hay que aprovechar la serendipia. En la sanidad actual, la de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE), tenemos hasta cuatro tipos de prevención y todas  llegan a “oídos de los nobles”. Pero imagino que están liados con cosas importantes. Por ejemplo, expedientar a Virginia Ruiz@roentgen66   por esta entrada

En  lo que respecta al suicidio y la prevención primaria, procrastinar recomendaciones de nivel de evidencia mejorables es lo que se lleva. Y eso que todas las guías coinciden en señalarlo como un problema de salud pública. Hay un punto clásico de acuerdo: poner el foco en Atención Primaria (AP). Como la gente va más a ellos… “no queda otra” que responsabilizarlos de la valoración del riesgo suicida. Eso sí, recomiendan que se haga cuando exista una buena coordinación con atención continuada especializada… ¿y si no la hay?... siempre quedará urgencias.

El resto de las recomendaciones son una nebulosa…múltiples factores relacionables con riesgo de suicidio, dos grupos etarios (ancianos y niños) como únicos de riesgo sin discriminantes individuales, ausencia de herramientas estandarizadas…

AP: ¿le pregunto algo a Juan?

MBE: Si crees que está deprimido, entonces sí

Esa parece la recomendación con mayor evidencia; que por cierto, casi nunca se hace.

En general, mantener alejada a la población de métodos de alta letalidad y programas de información para adolescentes en los colegios, parece lo más efectivo. A la prensa, partiendo de que las campañas de información pública universal no han demostrado ningún resultado, se le pide una quimera… léase “evitar un enfoque sensacionalista del suicidio, sin dramatización ni glorificación del mismo. Se recomienda evitar asociarlo a precipitantes externos e incidir sobre la prevalencia de patología mental, la identificación de signos de alarma y la red a la que acudir” 

Imagino que ante la imposibilidad de llevarlo a cabo, directamente obvian el tema.

Un panorama desolador… y no podemos argumentar que lo de prevenir es novedoso. Tampoco el  “oído de los nobles”.

Os dejo la revisión más completa y reciente acerca del tema  (Lancet 2016)

¿Para cuándo millennials en sanidad?

     Había prejuzgado a los millennials con la caricaturización de una generación atrapada por la tecnología ya desde el útero. Los de la generación nocilla abrazamos la tecnologización de la vida con la adolescencia ya superada y  enarbolamos ahora la bandera de un modelo de crianza con juguetes de madera y mucha calle.

     Leyendo hace unas semanas un artículo acerca del trabajo intergeneracional con millennials me pareció utópico aplicado al ámbito sanitario. Y es una pena. Podemos realizar un costoso ejercicio de introspección desde nuestra posición en la pirámide de lamedores (esto es de Roy Basch). Con la perspectiva que permitan las orejeras de cada cual, seguro que puede verse algo de mediocridad degenerativa (esto es de Jesús Ramos) pero poco de trabajo intergeneracional, y menos con millennials (tienen poco tiempo trabajado, que es lo que realmente importa).

     A través de un discurso basado en el liderazgo y con un organigrama de unidades de gestión clínica viví algún intento con @DEDIOSDELVALLE y @oscarsuareza abortado por jefes añosos y el lastre de una gestión politizada. Vinculando por definición la figura del jefe a la de líder, se perpetúa un sistema jerárquico en orden elefantiásico descendente y abonado a la mediocridad degenerativa. 

     Resistir en él garantiza una plaza.

¿Homeopatía en el sistema sanitario público?

     La homeopatía genera debates polarizados y muy pasionales en los que la caricaturización es un riesgo  

     Podemos enarbolar la bandera de científico informador aséptico tipo  @vbaos  y demonizar la efectividad de unas hierbas por ser comparables al efecto placebo. Eso cuestiona la existencia de dicho efecto, cuando a veces resulta suficiente para cubrir la demanda del usuario. El placebo tiene además otro papel. Es nuestro comparador de eficacia. La meta para el medicamento es superar ese efecto en encorsetados ensayos con la estadística y la farmaindustria a su favor. Y aún así, a veces cuesta.

     La desinformación es otro argumento que se sostiene desde esta posición ortodoxa  “El consumidor de homeopatía debe saber que no vale para nada”.  Paradójicamente, desde la medicina oficial se continúan prescribiendo fármacos de baja utilidad terapéutica (UTB) o recomendaciones basadas en el  “apropósitodeuncaso” cuya eficacia es equivalente al placebo o menor,  pero que resultan sorprendentemente efectivas al prescribirlas el facultativo en el que confías. Curioso. Y el paciente sin saberlo. Este prescriptor (nada excepcional, dado que las UTB estaban en el top 5 de fármacos más dispensados) utiliza estrategias similares al “homeópata” pero se le presupone la capacidad de ponderar que la dolencia no precisa del medicamento y es suficiente con el efecto placebo. De todos modos, esto no justifica la sobreprescripción de ginko biloba, somazina u omega 3 en los casos en los que la indicación sería no-prescripción.

     En una ingeniosa reflexión acerca del placebo y su efecto  @pitiklinov  se cuestiona lo siguiente: ¿podría la medicina oficial encontrar una manera de movilizar el efecto placebo de una forma que fuera éticamente aceptable?  “tómese esto que no vale para nada” Probablemente no.

     La homeopatía no sólo se sostiene por el efecto placebo o la paradójica desinformación, sino  también por la ambivalencia en las coberturas del Sistema Nacional de Salud (SNS) y por la medicalización de la demanda aprehendida a base de pastillas. La utópica universalización de una asistencia sobre un modelo bio-psico-social es el principal factor de confusión. Hay unos presupuestos y unas prioridades, con una garantía de equidad, que dejan fuera de cobertura demandas legítimas bajo ese modelo, pero inasumibles desde nuestro SNS. Una pena que su defensa pueda resultar en un balance negativo de votos. Si no, véase el revuelo por la retirada de un “máster de homeoterapia” en una universidad pública española

     También podemos culpar al capitalismo y los valores… pero eso se me escapa todavía más.

     “¿Homeopatía en el sistema sanitario público?”

     “No, ya es suficiente con lo que por ahora aún hacemos mal”. 

Esa sería mi respuesta.

LOS LÍMITES DE LA LIBERTAD DE EXPRESIÓN

No escribo este post para dar mi opinión sobre la libertad de expresión. Para bien o para mal hay gente por ahí cuya opinión importa más que la mía. O dicho de otro modo,  mi opinión importa una mierda, como es normal.

Escribo tan solo a modo de reflexión, para ver si alguien me aclara un asunto.

Creo que tener claro que uno puede escribir una novela, tebeo, guión de cine, etc que verse sobre un tipo extremadamente racista o sobre uno que odia a muerte a Marinao Rajoy hasta el punto de insultarle cruélmente. Un ejemplo es Tintín en el Congo. Está claro que el bueno de Tintín tenía un comportamiento racista y que no trataba a los negros como personas. Al fin y al cabo estos tebeos en sus inicios eran propaganda antimarxista, pro-católica, imperialista del hombre blanco, etc. El archiconocido Bienvenu Mbutu Mondondo denunció a ¿Tintín? por racista, pero lógicamente fue absuelto.

Luego viene una tipa, la archiconocida Dolors Miquel, y escribe y recita una poesía con la estructura del Padre Nuestro cambiando la letra original por una ofensiva para los católicos. Viene a ser similar al caso anterior, al fin y al cabo es una poesía que ha escrito la señora. Aunque la recita. Aquí la línea de la libertad de expresión es más difusa. ¿Qué diferencia hay entre escribir la poesía y luego recitarla o improvisarla en teatro ante el público, quizá que está en una actuación, si la recita en la Gran Vía a nivel personal la cosa cambiaría? Al final la demanda contra esta señora no ha sido admitida a trámite para desconsuelo de la Asociación Amistad en Cristo Nuevo Amanecer. En mi opinión la gente de esta asociación está tarada, y lo digo con miedo a que me denuncien, desde el respeto. Al final esta denuncia solo ha servido para que semejante bazofia de "poesía" sea la más leída del mes en España.

Creo que tengo claro que no puedes incitar al terrorismo en un mitin político, ni puedes repartir tras un mitin panfletos propagandísticos a favor de ETA, DAESH o la-puta-madre-que-los-parió . Pero, ¿puedes repartir tras el mitin una novela corta que trate sobre la vida de dos alegres terroristas que son tratados como reyes en su tierra en un ambiente que justifica su causa?

Pues eso, que no tengo claro donde poner la línea roja, tan de moda hoy en día.

A propósito de un incidente crítico. Crianza y medicina basada en la evidencia

La cotidianidad de la psiquiatría es un reflejo de cómo el manejo de conflictos cargados de impacto emocional se integran en una intrigante rutina. Al menos a esta conclusión llego cuando no se me ocurre nada reseñable como incidente crítico, diferente a la aventura diaria de conocer enfermos entre enfermedades.

 Claro que el 13 de marzo de 2015 lo recordaré mientras viva. Ese día nació mi hijo y su irrupción en mi vida tiene sin duda un reflejo en mi funcionamiento diario. La diferente gestión del tiempo, la experiencia del sueño interrumpido y más cosas, suponen necesariamente un cambio. Eso sí, desconozco cuál. Documentarme al respecto de la crianza de Gonzalo con literatura científica paradójicamente cuestionó el paradigma de medicina basado en la evidencia (MBE) que me encantaba. Evidencia pisoteada por la evidencia de una experiencia particular. Esta es quizás la explicación de mi procrastinar en lo que a metodología e investigación se refiere en la actualidad.  En la MBE encuentro datos relacionados con enfermedades, incluso con empresas farmacéuticas, pero cada vez me cuesta más encontrarlos de enfermos o útiles para enfermos. Disfruto, en esta nueva gestión del tiempo (además de mi hijo) de textos clásicos que poco a poco complementan (a veces directamente sustituyen) a las guías o manuales de evidencias múltiples.

Y en estas ando, con dificultades para encontrar un evento crítico que pueda resolver utilizando la tradicional MBE

Geriatría, la eterna promesa

     Escepticismo, ambivalencia y rabia. Así definiría lo que siento acerca de mi especialidad tras tres años recorriendo los entresijos de la psique. El renombrado envejecimiento poblacional sólo se refleja en los pasillos de las urgencias hospitalarias, las salas de espera de atención primaria, las plantas hospitalarias y en los telediarios, pero no en el perfil de profesionales que les atienden.

     Eso sí, de vez en cuando los ancianos son protagonistas en  campañas, como esta en Euskadi, en las que se reclama un buen trato. En resumen, siempre eufemismos (nunca decir viejo) y, por supuesto, nunca tutearles. Colgamos esos carteles en las marquesinas de calles de una comunidad en la que la geriatría no existe como especialidad en el sistema público. ¿Buen trato?

   Reducir la asistencia sanitaria al “cuidado del anciano” pondera los aspectos económicos (pensiones) y sociales (muchas residencias sin importar el residente y quién le maneja) y está anulando una asistencia médica adecuada. La buena praxis médica se reduce a cerciorarse de que la ley de dependencia está tramitada, en vez de formarse para no generarla. “Llevar toda la vida viendo viejos” faculta a cualquier profesional sanitario ante sus usuarios, y lo que es peor, ante sus compañeros, para atender a ancianos.

    ¿Para qué entonces la Geriatría? Junto con la Medicina Interna son las dos especialidades más fraudulentas que ofrece el sistema nacional de salud en la actualidad. El geriatra se encuentra con más que dificultades para desarrollar su trabajo (y menos mal que está la ortogeriatría)  y el internista se encuentra con la realidad poblacional (de la infección y el síndrome constitucional que estudian, al fecaloma y el síndrome confusional que intentan manejar). Y a ninguno de los dos se lo habían contado antes.

   Sí, y benditos traumatólogos. Paradójicamente, todos los niveles asistenciales con atención geriátrica especializada  son eficientes, sin embargo únicamente se han implementado los que no hemos promocionado sólo geriatras. Y aquí lo dejo… se acerca mi cumpleaños y quizás por eso repaso aquellos años en los que no quería creerme el panorama (mis inicios; más de mis inicios)

Por cierto, “el servicio pionero en Asturias” sigue en marcha, y desde hace poco con dos geriatras. ¿Hay esperanza?

PAPELÓN DE LA SANIDAD EN EL DEBATE POLÍTICO

     Es natural que todos los profesionales tengamos expectativas en que nuestras áreas de interés tengan protagonismo en el debate político. Hace unas entradas, en respuesta a historias de médicos por doquier (un tema de sumo interés),  mi narcisismo me guió lacónicamente a través de  argumentos viscerales   Y claro, contemplar que la sanidad se obvia en los diferentes debates entre políticos parece toda una bofetada (una herida narcisista que dirían). Pero no es lo mismo sanidad que historias de médicos.  Estos días, las opiniones de gurús de la medicina 2.0 van en la línea del reproche y combinan estupor, indignación o incredulidad, ya sea comprimidas en twitter o desarrolladas en blogs. La autocomplacencia más sólida me pareció esta me pareció esta

Etiquetar de complejidad máxima tanto el acto sanitario como su gestión y relacionarlo con la presunta bisoñez del panorama político son antiséptico para una herida así. ¿Será por eso que no se habla de sanidad? Pues NO! Estoy completamente de acuerdo con el trato político que se le está dando al tema y mi argumento va en la línea ya perfilada  por aquí

     A la gente la sanidad le importa una mierda. No así la salud. Y el concepto bueno como tal, el que engloba lo biopsicosocial. Equiparar universalidad con gratuidad es suficiente para que la “seguridad social” quede explicada. Otra cosa es el “a propósito de mi caso”, el debut como paciente/usuario en el  sistema sanitario. La vivencia de  prioridad absoluta y gravedad máxima marcan la línea de propuestas e improperios al sistema. Juntándolas con las del vecino tejen una amalgama de puntos de mejora inabarcables. Apriorísticamente un brainstorming emotivo podría ser útil, pero claro, si el escenario es tabernero la cosa se complica. Lo de las quejas formales no se lleva…¿para qué voy a poner una reclamación escrita?

     Los otrora políticos “tiempos o listas de espera”  continúan no adaptados para casi nadie pero sin embargo ya no están de moda. Los bolsillos de particulares se vacían buscando soluciones en la homeoterapia o en las consultas privadas. Si los bolsillos están vacíos o simplemente no hay bolsillo, pues a urgencias. Los gestores encuentran “soluciones” en la largada (por ejemplo a centros  concertados). Incluso antes de que el usuario aparezca por el hospital (“allí le atenderán antes”). Ya se sabe, acicalar antes de largar (conceptos de  Roy Basch). Es una manera de buscarse la vida ante el desinterés político. Ahora los que están de enhorabuena son los que se dedican a la violencia de género como estructura. Un cajón desastre politizado y emponzoñado hasta decir basta. Otro tema.

     Pues eso, con la salud individual como interés particular oculto, la sanidad no aparece en las listas de temas para ganar  votantes. Y así nos hemos quedado, sin lugar en el debate político y sin herida. Bien.

Pánico a una muerte ridícula

Este es el título de una canción de Def Con Dos en el que el estribillo recitaba:

Electrocutarse al cambiar una bombilla
Suicidarse sin mirar la primitiva
Ahogarse en la piscina... ¡de un barco!
Desnucarse en la bañera fornicando

Curioso que lo recuerde después de más de 15 años sin haber oído la canción. No eran de mis grupos favoritos pero no estaban mal, gustos de juventud. No eran más que una copia de los Beastie Boys pero bastante aptos musicalmente.

Parece que el pánico a una muerte ridícula no está en la lista de fobias de la wiki. Especialmente interesnte es la tripofobia... en la que tienen una página web con un test para saber si tienes trypofobia... al principio parece una chorrada pero luego...

Pero volvamos a lo de antes. Muertes ridículas ha habido muchas y ránkings hay para aburrir. Pero esta, reciente, no está mal. ¿Conocéis la marca North Face?  Supongo que sí, abrigos impermeables y tal para condiciones extremas de deportes al aire libre. Pues bien, su creador ha muerto recientemente... ¡de hipotermia!

(Tengo un sentimiento de dejá vu con este artículo... excepto en lo de North Face, claro)

Restaurante vacío

Siempre me entristece entrar a un restaurante vacío. Saber que el dueño ha puesto su ilusión y esfuerzo en crear algo pero que le falta un único ingrediente para el éxito: clientes. No le queda otra opción que agarrase a la esperanza de que la situación mejorará hasta que llega el día de tirar la toalla. Creo que sabéis de lo que hablo. Pues bien ayer sentí esta tristeza en toda su intensidad.

Dejadme que empiece por el principio. Un hombre trabaja en una una multinacional con posición dominante en el mercado como jefe de producción y tiene que soportar a unos jefes que no tienen una visión de futuro clara y una organización que no le deja desarrollar sus ideas. Un día dice basta y decide fundar una nueva compañía. Un claro ejemplo de cultura del esfuerzo. Empieza con un préstamo y un laboratorio para desarrollar su concepto, consigue más financiación, contrata más gente, consigue un par de patentes, consigue más financiación y construye su planta. 

Yo trabajo en la compañía que él dejó, en una tecnología equivalente al producto que él ha desarrollado. Ayer fuimos a verle porque se ha declarado en bancarrota y tiene que vender. No funcionó por multitud de razones que no voy a detallar como tampoco la tensa conversación con los abogados. Pero si ver un restaurante vacío duele, ver una planta de esas dimensiones parada me atraviesa el corazón. Entre otras cosas porque, como estoy en esa industria, sé ver trabajo bien hecho, el esfuerzo, el... amor, sí, amor, que ha puesto en cada equipo, en cada unidad. Se podía ver el razonamiento seguido en el diseño, que no había tomado atajos y que había puesto una atención al detalle digna de elogio. Toda esa maquinaria estaba en silencio, parada, aún brillante aún por el poco uso. Fue él el que nos guió en la visita a la planta. Estaba intentando vender sus sueños, claramente derrotado pero aún pude ver una chispa de orgullo y de esperanza en que aquello funcione, aunque sea sin él. No sentí en ningún momento satisfacción por tener a un rival derrotado o siquiera por saber que hemos hecho las cosas mejor. 

Me fijé en él.  Para tener las agallas de hacer lo que él hizo incluyendo el moverse para tener la financiación y apoyos que ha recibido y tener tanta gente creyendo en él yo me esperaba a alguien con la pinta de un corredor de bolsa o, al menos, un vendedor de coches usados. Pues no. Tenía la clásica pinta de ingeniero centrado en la tecnología y con no demasiada capacidad para las relaciones personales. Alguien que no disfruta con la política y el charlatanismo, algo introvertido incluso. Prabablemente tuvo que luchar contra su naturaleza para poder seguir su sueño. Quizá eso le de más valor a lo que hizo. En todo caso es, a pesar del resultado, todo un ejemplo a seguir. O al menos a admirar y reconocer porque seguir... yo no podría hacerlo nunca.